برخي مشكلات شايع روده اي

بيماري سلياك (ناراحتي روده در اثر حساسيت به گلوتن)

پاتوفيزيولوژي
 

بيماري سلياك يا آنتروپاتي (ناراحتي روده) حساس به گلوتن در افرادي كه از نظر ژنتيكي به گلوتن حساس اند، از پاسخ ايمني نامناسب سلول هاي ايمني (T-Cell ها) در نتيجه خوردن گلوتن حاصل مي شود. امروزه از هر 133 نفر آمريكايي حدود 1 نفر به اين بيماري مبتلا است. شيوع در خويشاوندان افراد مبتلا به بيماري سلياك بالاتر است. شروع بيماري ممكن است در هر مرحله از زندگي در طي كودكي تا بزرگسالي اتفاق بيفتد؛ اما در 20 درصد موارد، اين بيماري در بزرگسالانِ بالاي 60 سال بروز مي كند. گلوتن، قسمت هاي پپتيدي (پروتئين) خاص موجود در گندم، چاودار و جو مي باشد. اين مولكول پپتيدي در طي جذب، به فرمي تغيير مي يابد كه موجب واكنش ايمني موضعي و در بسياري موارد واكنش ايمني سيستميك (عمومي) مي شود. در موارد درمان نشده، پاسخ ايمني و التهابي طولاني سرانجام موجب آسيب مخاط روده، تغيير در ترشح نوروپيتيدها و كاهش كارايي هضم و جذب مي شود. سلول هاي موجود در پرزها از نظر آنزيم هاي مورد نياز براي هضم از قبيل دي ساكاريداز (هضم كننده قندها) و پپتيداز (هضم كننده پروتئين ها) و همچنين از نظر حامل هاي مورد نياز براي حمل مواد مغذي در خون، دچار نقص مي شوند. حد تغييرات پرزها به ميزان زيادي متفاوت است، اما در نهايت آتروفي و پهن شدن پرزهاي روده به حدي مي رسد كه جذب ريزمغذي ها و درشت مغذي ها را به مخاطره مي اندازد. كاهش رها شدن هورمون هاي پپتيدي از روده كوچك منجر به كاهش ترشحات كيسه صفرا و پانكراس مي شود و اين امر نيز موجب سوء هضم بيشتر مي گردد. از آنجا كه نشانه ها غيراختصاصي و به ميزان زيادي متفاوت هستند، بيماي سلياك ممكن است براي سال ها اشتباهاً به صورت روده تحريك پذير يا ديگر اختلالات معدي ـ روده اي، تشخيص داده شود.
همچنين بيماري ممكن است با حالات التهابي ديگر مثل التهاب پوست تبخالي شكل (يك نوع از بيماري سلياك كه پوست را درگير مي كند)، درد ماهيچه و مفاصل و بيماري هاي خود ايمني ديگر مثل التهاب تيروئيد و ديابت نوع 1 همراه باشد. بيماري سلياك معمولاً مزمن است و نياز به حذف دائمي گلوتن از رژيم غذايي دارد.
نسبت به بيماري و مرگ در افرادي كه اين بيماري در آنان تا مدت ها تشخيص داده نشده يا در افرادي كه از رژيم پيروي نمي كنند، ممكن است افزايش يابد. افزايش خطر سرطان لنفاوي و بدخيمي هاي ديگر در كل، نسبت ابتلا به اين بيماري را تحت تأثير قرار مي دهد و معلوم شده كه خطر بدخيمي ها در آنهايي كه به خوردن غذاهاي حاوي گلوتن ادامه مي دهند، افزايش مي يابد.
تشخيص بيماري سلياك به وسيله تركيبي از ارزيابي هاي باليني، آزمايشگاهي و بافت شناسي انجام مي گيرد؛ اما بيوپسي روده كوچك، نقطه تشخيص نهايي است. بيماري ممكن است زماني آشكار شود كه يك كودك شورع به خوردن غلات حاوي گلوتن مي نمايد؛ يا ممكن است تا سن ميانسالي پنهان بماند و در نتيجه جراحي معدي ـ روده اي، استرس، بارداري و عفونت ويروسي ظاهر شود. علائم در كودكان كم سن و سال تر احتمالاً شامل علائم كلاسيك تر مثل اسهال و استئاتوره، مدفوع بدبو، نفخ شكمي، آپاتي و افزايش وزن ناچيز مي باشد. اولين علامت در مرحله بعد، اغلب متغير است و شامل اختلالات خود ايمني و التهابي ديگر؛ بي حالي عمومي؛ ناتواني در افزايش يا حفظ وزن؛ يا نتايج سوء جذب مواد مغذي شامل آنمي، پوكي استخوان يا خونريزي هاي وابسته به ويتامين K مي باشد. درهرحال 50 درصد مبتلايان به بيماري سلياك داراي عوارض كم يا فاقد علائم هستند و برخي ممكن است اضافه وزن نيز داشته باشند.
اشخاصي كه احتمال مي رود مبتلا به بيماري سلياك باشند، ابتدا از نظر الگوي كلي علائم و تاريخچه خانوادگي ارزيابي مي شوند و سپس با استفاده از تست هاي سرولوژيك غربالگري مي شوند. اين تست ها شامل بررسي وجود آنتي بادي هاي اندوميزبال (AEAs)، ايمونوگلوبين lgA)A) يا آنتي بادي هاي lgG - AGA (آنتي بادي هاي آنتي گليادين) يا اُتوآنتي ژن هستند كه معلوم شده باعث تحريك شروع پاسخ ايمني (ايمونوگلوبولين A مربوط به ترانس گلوتاميناز [TG]) مي شوند. بعضا اشخاصي كه تصور مي شده بيماري سلياك دارند، ممكن است كمبود lgA داشته باشند و بنابراين سطح lgA در ابتدا بايد تصحيح شود. از تست هاي سرولوژيكي هم ممكن است براي كنترل پيشرفت بيماري در اشخاص مبتلا به بيماري سلياك استفاده شود.
تست هاي سرولوژي براي بيماري سلياك بسيار حساس و ويژه هستند، اما استاندارد شاخص براي تشخيص نهايي اين بيماري هنوز هم بيوپسي مخاط روده است. از آنجا كه بيوپسي روده نسبتاً گران است و بايد به وسيله آندوسكوپي قسمت فوقاني دستگاه معدي ـ روده اي انجام شود، معمولاً براي غربالگري اوليه استفاده نمي شود. همچنين به دليل اينكه تغيير رژيم غذايي نتايج تشخيصي را تغيير خواهد داد، ارزيابي تشخيص اوليه بايد قبل از حذف غذاهاي حاوي گلوتن از رژيم غذايي بيمار، ‌انجام گيرد.
علائم باليني اصلي، معمولاً در بيشتر بيماران، 2 تا 8 هفته بعد از خوردن رژيم فاقد گلوتن متوقف مي شود،‌اما در بعضي از بيماران ممكن است طولاني تر باشد. با كنترل رژيم غذايي، معمولاً سطح آنتي بادي ها ويژه در بيشتر افراد در عرض 3 تا 6 ماه غيرقابل رديابي مي شود، اما در بعضي از افراد، بهبودي ممكن است آهسته تر حاصل شود. درصد كمي از بيماران ممكن است به دليل دريافت بدون توجه گلوتن، ناكفايتي پانكراس؛ روده تحريك پذير؛ رشد زياد باكتري؛ عدم تحمل فروكتوز يا بيماري هاي ديگر معدي ـ روده اي نسبت به رژيم درماني پاسخ ندهند.

تظاهرات خارج روده اي مرتبط با بيماري سلياك
 

- كم خوني (ناشي از فقر آهن يا فولات، به ندرت ويتامين B12)
- خستگي، ناراحتي و بي قراري (گاهي اوقات حتي بدون وجود كم خوني)، التهاب و درد مفصل
- التهاب پوستي تبخالي شكل
- استئومالاسي، استئوپني، شكستگي ها (ناشي از كمبود ويتامين D و جذب ناكافي كلسيم)
- هيپوپلازي ميناي دندان (كه منجر به تخريب دندان مي شود)
- كمبود ويتامين K (Coagulopathies)
- ناباروري، افزايش خطر سقط، تأخير در بلوغ و تأخير در رشد
- استحاله چربي كبد، هپاتيت
- علائم نورولوژيك (آتاكسي، پلي نوروپاتي و حملات ناگهاني)
- سندرم هاي رواني

اختلافات مرتبط
 

- بيماري هاي خود ايمني ـ ‌ديابت نوع 1، التهاب تيروئيد، هپاتيت و بيماري عروقي كلاژن
- بدخيمي ها
- كمبود lgA

درمان تغذيه اي
 

با اجراي يك رژيم فاقد گلوتن، فرايند خودايمني به ميزان زيادي كاهش مي يابد و مخاط روده معمولا به وضعيت طبيعي برمي گردد. به هر حال، بعضي از بيماران ممكن است به ماه ها و حتي سال ها رژيم درماني براي حداكثر بهبودي نياز داشته باشند. به اين ترتيب، لازم است اين گونه بيماران از مصرف قسمت هاي پپتيدي غلات خاص (كه براي آنها در حكم سم خواهد بود)، در طور زندگي بپرهيزند. اسپروي مقاوم به درمان، ممكن است كاملاً به حذف گلوتن پاسخ ندهد يا ممكن است فقط به طور موقت پاسخ دهد. به هر حال تعداد زيادي از اين بيماران به استروئيدها، آزاتيوپرين، سيكلوسپورين يا داروهاي ديگري كه به طور كلاسيك در واكنش هاي التهابي يا ايمونولوژيك استفاده مي شوند، پاسخ ميدهد. در بعضي از بيماران، درمان بيماري مخفي ديگر ممكن است در برطرف كردن علائم مؤثر باشد. جديداً مطالعه اي، يك بخش پپتيدي از گليادين (كه موجب بروز مشكل مي شود) را شناسايي كرده است.
حذف كامل گلوتن منجر به بهبود باليني مي شود. رژيم، نياز به تغيير عمده در زندگي بيماري دارد تا بتواند جهت فراهم آوردن بهبودي نسبي بيماري، از آن پيروي كند. در اين نوع رژيم مواد غذايي مانند گندم (گليادين)، چاودار (سيكالين) و جو (هوردئين)، كه منابع پرولامين هستند، حذف مي شوند.
در ابتدا، بايد به رژيم ويتامين ها، مواد معدني و پروتئين اضافي جهت جبران كمبودها و پر كردن ذخاير مواد مغذي اضافه شود. كم خوني با توجه به نوع آن بايد با آهن، فولات يا ويتامين B12 درمان شود. تجويز كلسيم و ويتامين D ممكن است براي درمان استئوپروز يا استئومالاسي، مفيد باشد؛ همچنين امكان دارد ويتامين هاي E و A براي تأمين ذخاير تخليه شده در نتيجه استئاتوره نيز ضروري باشند. ويتامين K ممكن است براي درمان خونريزي، پورپورا يا زمان طولاني پروترومبين تجويز شود. جايگزيني مايعات و الكتروليت ها براي آنهايي كه به دليل اسهال حاد، مقداري از آب و املاح بدن را از دست داده اند، ضروري مي باشد.
افرادي كه در آنها سوء جذب ادامه دارد، بايد جهت تأمين مقادير مورد توصيه رفرانس روزانه (DRls) مكمل مولتي ويتامين و مواد معدني دريافت كنند. اسيدهاي چرب كوتاه زنجير (MCT)، ممكن است به تأمين كالري (به ويژه در افراد مبتلا به استئاتوره) كمك نمايند. علاوه بر بيماري سلياك، عدم تحمل لاكتوز و فروكتوز نيز گاهي اوقات رخ مي دهد. در اين شرايط، پيروي از يك رژيم داراي مقادير كم فروكتوز و لاكتوز ممكن است در ابتدا مفيد باشد. با برگشتن سيستم معدي ـ روده اي به وضعيت طبيعي، فعاليت لاكتاز نيز ممكن است به حالت اول برگردد؛ لذا مصرف لاكتوز مي تواند آزمايش شود.
در رژيم سنتي، گندم، چاودار، جو و جو دوسر معمولاً از رژيم غذايي حذف مي شوند. اخيراً نياز به حذف جو دوسر از رژيم افراد مبتلا به هر يك از بيماري هاي سلياك و التهاب پوستي تبخالي شكل، مورد بحث است. در ارزيابي هايي كه از دريافت جو دوسر به مدت 6 ماه تا 5 سال يا بيشتر صورت گرفته است، معلوم نشده كه تظاهرات باليني و معدي - روده اي حساسيت به گلوتن، برگردد. به هرحال، تا زماني كه تعداد بيشتري از بيماران ارزيابي شوند، بعضي از پزشكان و بيماران ممكن است هنوز افزودن محصولات جو دوسر به رژيم غذايي امتناع كنند. بسياري از محصولات جو دوسر ممكن است با گندم و غلات ديگر آلوده شوند و اين آلودگي ممكن نيست به آساني آشكار شود. مطالعه طولاني مدت در جمعيت بزرگ تر و راهنمايي هاي دقيق در مورد توجه كردن به آلودگي محصولات جو دوسر و دانه هاي حاوي گلوتن، ممكن است در آينده به حل مسأله كمك كند.
محصولات تهيه شده از ذرت، سيب زميني، برنج، سويا، نشاسته كاساوا، ارزن و گندم سياه مي توانند در فراورده هاي غذايي، جايگزين گندم شوند. هنگامي استفاده از آردها، توجه به اين نكته مهم است كه آنها نيز ممكن است با آرد حاوي گلوتن در طي آسياب آلوده شوند. تفاوت در بافت و طعم غذاهاي تهيه شده با آردهاي جايگزين، مورد انتظار است، اما در صورت تعديل كردن، دستورالعمل هاي جديد طبخ غذا نيز مي توانند كاملاً قابل قبول باشند. در بعضي از كشورها، به ويژه نشاسته گندم فرايند شده با مقادير كم گلوتن تهيه مي شود؛ به طوري كه در صورت مصرف ايمن باشد؛ اما در كشورهاي ديگر، باقيمانده بخش پروتئين بعد از استخراج ممكن است به جاي ميزان گلوتن يا گليادين موجود در محصول نهايي، فقط به صورت نيتروژن يا پروتئين مورد استفاده قرار گيرد. فرد، هنگام خواندن برچسب محصولي كه فقط ميزان نيتروژن آن نوشته شده است، قادر به تشخيص اين نكته نخواهد بود كه منبع نيتروژن يا پروتئين باقيمانده، گليادين است يا پروتئين ديگر. سازمان هاي سلياك در آمريكاي شمالي تاكنون مصرف اين نوع محصولات نشاسته اي گندم يا محصولات جو دوسر را توصيه نكرده اند.
رژيم غذايي در بيماري سلياك، نياز به تغيير عمده در نوع غذاهايي كه معمولا در رژيم غربي ها خورده مي شود، دارد. غذاهاي تهيه شده از گندم (به ويژه نان، غلات، ماكاروني و كلوچه ها) به عنوان قوت غالب در رژيم آمريكائي ها مصرف مي شوند. داشتن يك رژيم واقعاً فاقد گلوتن نياز به بررسي دقيق برچسب كليه محصولات پخته شده و غذاهاي بسته بندي شده دارد. غلات حاوي گلوتن نه تنها به عنوان يك ماده اوليه مصرف مي شوند، بلكه در طي فرايندها يا آماده سازي غذاها نيز اضافه مي گردند. پروتئين هيدروليز شده سبزيجات مي تواند از گندم، سويا، ذرت يا مخلوطي از اين دانه ها تهيه شود.
عدم بروز علائم بعداز خوردن گلوتن، لزوماً به اين معني نيست كه سلول هاي سيستم معدي ـ روده اي آسيب نديده است. معمولاً يبوست ادامه مي يابد و گلوتن موجب تغييرات مخاطي در طي چند ساعت خواهد شد. با وجود اين، ممكن است 8 هفته يا بيشتر طول بكشد تا علائم دوباره ظاهر شود يا ممكن است پنهان باقي بماند. بزرگسالاني كه چندين بار رژيم فاقد گلوتن استفاده نموده و آن را متوقف كرده اند، سرانجام احتمال دارد به حالتي برسند كه ديگر به رژيمي پاسخ ندهند كه در نتيجه، عوارض التهاب مزمن زخم ايلئوم و ژژونوم و تظاهرات خارج روده اي ممكن است رخ بدهد. خطر ايجاد بيماري هاي بدخيم به ويژه سرطان غدد لنفاوي افزايش مي يابد و پيروي از يك رژيم فاقد گلوتن، خطر را كاهش مي دهد.

يافته هاي جديد
 

آندوپپتيدازهاي باكتريايي؛ يك درمان جديد براي بيماري سلياك
اخيراً دانشمندان يك بخش پپتيدي 33 آمينواسيدي را از گليادين حاوي 266 اسيدآمينه شناسايي كرده اند كه موجب پاسخ التهابي مخرب در بيماري سلياك مي شود. اين بخش پپتيدي عينا در دانه هاي ديگري كه حاوي گلوتن هستند نيز موجود مي باشد. معلوم شده كه اين بخش پپتيدي نسبت به هضم توسط آنزيم هاي هضمي انسان مقاوم است، اما مي تواند به وسيله آندوپپتيدازهاي باكتري ها تجزيه شود.
در مطالعات مقدماتي، تخريب بخش پپتيدي در نتيجه افزودن آنزيم آندوپپتيداز، از بروز پاسخ ايمونولوژيكي مشاهده شده در بيماري سلياك جلوگيري نمود. اميد است كه در آينده نزديك، آنزيم هاي آندوپپتيداز خوراكي بتوانند به صورت يك مكمل خوراكي، براي هضم و تخريب بخش ويژه گليادين در غذاهاي حاوي گلوتن، استفاده شوند و بنابراين مصرف آنها براي بيماران ممكن گردد.
منبع:نشريه دنياي تغذيه، شماره 91.